介護保険事業 指定申請書などの様式
ページ番号1004829 更新日 令和6年3月27日 印刷
申請書・届出書・添付書類など
指定申請書・届出書
介護予防支援
- 指定申請書(様式第1) (Word 15.9KB)
- 変更届出書(様式第3) (Word 18.0KB)
- 廃止・休止・再開届出書(様式第4) (Word 15.5KB)
- 指定更新申請書(様式第5) (Word 17.2KB)
居宅介護支援
- 指定申請書(様式第1) (Word 18.0KB)
- 変更届出書(様式第3) (Word 17.5KB)
- 廃止・休止・再開届出書(様式第4) (Word 17.3KB)
- 指定更新申請書(様式第5) (Word 19.2KB)
犬山市介護予防・日常生活支援総合事業
- 指定申請書(様式第1) (Word 17.9KB)
- 更新申請書(様式第2) (Word 18.2KB)
- 指定変更届出書(様式第5) (Word 17.6KB)
- 廃止・休止・再開届出書(様式第6) (Word 17.3KB)
地域密着型サービス
- 指定申請書(様式第1) (Word 19.3KB)
- 変更届出書(様式第3) (Word 18.8KB)
- 廃止・休止・再開届出書(様式第4) (Word 17.1KB)
- 指定更新申請書(様式第5) (Word 18.1KB)
- 指定辞退届出書(様式第7) (Word 14.6KB)
犬山市地域包括支援センター
- 地域包括支援センター設置届出書(様式第1) (Excel 15.4KB)
- 地域包括支援センターの届出に係る記載事項(様式第2) (Excel 15.7KB)
- 職員の経歴書(様式第3) (Excel 23.0KB)
- 地域包括支援センター変更届出書(様式第4) (Word 16.8KB)
- 地域包括支援センター廃止・休止・再開届出書(様式第5) (Word 16.3KB)
添付書類一覧
指定
- 別添 訪問型サービス指定申請に係る添付書類一覧 (PDF 450.3KB)
- 別添 通所型サービス指定申請に係る添付書類一覧 (PDF 447.8KB)
- 別添 指定申請に係る添付書類一覧(居宅介護支援) (PDF 445.3KB)
変更・廃止・休止・再開・加算届出
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(居宅介護支援) (Excel 18.8KB)
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護) (Excel 22.5KB)
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護) (Excel 21.2KB)
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(地域密着型通所介護) (Excel 20.9KB)
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(認知症対応型通所介護) (Excel 20.2KB)
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(訪問介護相当サービス) (Excel 18.0KB)
- 別添 変更時などに必要な添付書類一覧(通所介護相当サービス) (Excel 20.3KB)
記載事項(付表)
- 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 (Word 18.7KB)
- 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 (Word 19.0KB)
- 付表3 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel 42.1KB)
参考様式
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 参考様式1 訪問介護(訪問介護相当サービス) (Excel 107.1KB)
- 参考様式1 通所介護(通所介護相当サービス) (Excel 305.5KB)
- 参考様式1 認知症対応型通所介護 (Excel 304.8KB)
- 参考様式1 小規模多機能型居宅介護 (Excel 218.9KB)
- 参考様式1 認知症対応型共同生活介護 (Excel 217.6KB)
- 参考様式1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel 190.0KB)
- 参考様式1 地域密着型通所介護 (Excel 305.2KB)
- 参考様式1 居宅介護支援 (Excel 103.1KB)
- 参考様式2 経歴書 (Word 14.6KB)
- 参考様式3 事業所の平面図 (Excel 31.4KB)
- 参考様式5 設備等一覧表 (Excel 12.7KB)
- 参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 17.0KB)
- 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 (Word 25.9KB)
- 参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当していない旨の誓約書 (Word 17.1KB)
- 参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当していない旨の誓約書 (Word 17.9KB)
- 参考様式9-3 介護保険法第115条45の5第2項の規定に該当していない旨の誓約書 (Word 16.6KB)
- 参考様式9-4 介護保険法第79条第2項の規定に該当していない旨の誓約書 (Word 15.9KB)
- 参考様式10 運営規程 新旧対照表 (Word 15.6KB)
- 参考様式12 主要な場所の写真 (Excel 11.3KB)
- 参考様式13 休止・廃止・辞退における誓約書 (Word 14.0KB)
- 参考様式17 介護支援専門員一覧 (Excel 11.4KB)
- 参考様式18 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容 (Word 16.4KB)
- 参考様式21 指定有効期間に関する申出書 (Excel 17.8KB)
加算の届出
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険担当
電話:0568-44-0326 犬山市役所 本庁舎1階