介護保険事業 指定申請書などの様式

申請書・届出書・添付書類など

指定申請書・届出書

介護予防支援

• 指定申請書（様式第1） （Word 15.9KB）
• 変更届出書（様式第3） （Word 18.0KB）
• 廃止・休止・再開届出書（様式第4） （Word 15.5KB）
• 指定更新申請書（様式第5） （Word 17.2KB）

居宅介護支援

• 指定申請書（様式第1） （Word 18.0KB）
• 変更届出書（様式第3） （Word 17.5KB）
• 廃止・休止・再開届出書（様式第4） （Word 17.3KB）
• 指定更新申請書（様式第5） （Word 19.2KB）

犬山市介護予防・日常生活支援総合事業

• 指定申請書（様式第1） （Word 17.9KB）
• 更新申請書（様式第2） （Word 18.2KB）
• 指定変更届出所（様式第5） （Word 17.6KB）
• 廃止・休止・再開届出書（様式第6） （Word 17.3KB）

地域密着型サービス

• 指定申請書（様式第1） （Word 19.3KB）
• 変更届出書（様式第3） （Word 18.8KB）
• 廃止・休止・再開届出書（様式第4） （Word 17.1KB）
• 指定更新申請書（様式第5） （Word 18.1KB）
• 指定辞退届出書（様式第7） （Word 14.6KB）

犬山市地域包括支援センター

• 地域包括支援センター設置届出書（様式第1） （Excel 15.4KB）
• 地域包括支援センターの届出に係る記載事項（様式第2） （Excel 15.7KB）
• 職員の経歴書（様式第3） （Excel 23.0KB）
• 地域包括支援センター変更届出書(様式第4) （Word 16.8KB）
• 地域包括支援センター廃止・休止・再開届出書(様式第5) （Word 16.3KB）

添付書類一覧

指定

• 別添　訪問型サービス指定申請に係る添付書類一覧 （Word 15.2KB）
• 別添　通所型サービス指定申請に係る添付書類一覧 （Word 17.3KB）
• 別添　指定申請に係る添付書類一覧（居宅介護支援） （Word 19.7KB）

変更・廃止・休止・再開・加算届出

• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（居宅介護支援） （Excel 18.8KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護） （Excel 22.5KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護） （Excel 21.2KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（地域密着型通所介護） （Excel 20.9KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（認知症対応型通所介護） （Excel 20.2KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 21.4KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（訪問介護相当サービス） （Excel 18.0KB）
• 別添　変更時などに必要な添付書類一覧（通所介護相当サービス） （Excel 20.3KB）

記載事項（付表）

• 付表1　訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Word 18.7KB）
• 付表2　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Word 19.0KB）
• 付表3　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 42.1KB）

参考様式

参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 参考様式1　訪問介護（訪問介護相当サービス） （Excel 107.1KB）
• 参考様式1　通所介護（通所介護相当サービス） （Excel 305.5KB）
• 参考様式1　認知症対応型通所介護 （Excel 304.8KB）
• 参考様式1　小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.9KB）
• 参考様式1　認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.6KB）
• 参考様式1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 190.0KB）
• 参考様式1　地域密着型通所介護 （Excel 305.2KB）
• 参考様式1　居宅介護支援 （Excel 103.1KB）

• 参考様式2　経歴書 （Word 14.6KB）
• 参考様式3　事業所の平面図 （Excel 31.4KB）
• 参考様式5　設備等一覧表 （Excel 12.7KB）
• 参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 17.0KB）
• 参考様式8　サービス提供実施単位一覧表 （Word 25.9KB）
• 参考様式9-1　介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当していない旨の誓約書 （Word 17.1KB）
• 参考様式9-2　介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当していない旨の誓約書 （Word 17.9KB）
• 参考様式9-3　介護保険法第115条45の5第2項の規定に該当していない旨の誓約書 （Word 16.6KB）
• 参考様式9-4　介護保険法第79条第2項の規定に該当していない旨の誓約書 （Word 15.9KB）
• 参考様式10　運営規程　新旧対照表 （Word 15.6KB）
• 参考様式12　主要な場所の写真 （Excel 11.3KB）
• 参考様式13　休止・廃止・辞退における誓約書 （Word 14.0KB）
• 参考様式17　介護支援専門員一覧 （Excel 11.4KB）
• 参考様式18　関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 16.4KB）
• 参考様式21　指定有効期間に関する申出書 （Excel 17.8KB）

加算の届出

• 介護給付費算定に係る体制に関する届出書（地域密着型・居宅介護支援） （Excel 19.5KB）
• 介護給付費算定に係る体制状況一覧表（地域密着型・居宅介護支援） （Excel 47.0KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制に関する届出書 （Excel 18.0KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 17.8KB）

• （加算別添）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 （Excel 46.7KB）
  ■地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
• （参考）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　周知チラシ （PDF 540.8KB）
• （別紙7参考）有資格者等の割合の参考計算書 （Excel 23.2KB）
  介護福祉士、勤続年数10年以上の介護福祉士、勤続年数7円以上の職員の割合が要件となっている加算の届出を行う際に参考として活用してください。本計算書の添付は不要です。
• （別紙8）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel 20.7KB）
  ■定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• （別紙9－6）看取り連携体制加算に係る届出書 （Excel 17.6KB）
  ■小規模多機能型居宅介護
• （別紙9－7）看取り介護加算に係る届出書 （Excel 18.5KB）
  ■認知症対応型共同生活介護
• （10－3～5）特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算・情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel 49.4KB）
  ■居宅介護支援
• （別紙12他）サービス提供体制強化加算に関する届出書、計算書 （Excel 75.5KB）
  ■定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、通所介護相当サービス
• （別紙19）ADL維持等加算に係る届出書 （Excel 22.6KB）
  ■地域密着型通所介護
• （別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excel 24.5KB）
  ■定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
• （別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書 （Excel 18.8KB）
  ■地域密着型通所介護
• （別紙28－1,2）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excel 27.4KB）
  ■地域密着型通所介護
• （別紙29－1,2）認知症加算に係る届出書 （Excel 28.1KB）
  ■地域密着型通所介護
• （別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （Excel 18.4KB）
  ■定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護
• （別紙33）訪問体制強化加算に係る届出書 （Excel 20.2KB）
  ■小規模多機能型居宅介護
• （別紙34）夜間支援体制加算に係る届出書 （Excel 19.9KB）
  ■（介護予防）認知症対応型共同生活介護
• （別紙35）医療連携体制加算にかかる届出書 （Excel 22.0KB）
  ■認知症対応型共同生活介護
• （加算別添3-1）各種加算体制届出書（短期利用型の届出） （Excel 13.6KB）
  ■（介護予防）認知症対応型共同生活介護
• （加算別添3-2）各種加算体制届出書（看護職員配置加算、短期利用型の届出） （Excel 15.3KB）
  ■（介護予防）小規模多機能型居宅介護
• （加算別添3-3）各種加算体制届出書（個別機能訓練加算、栄養アセスメント・栄養改善体制、口腔機能向上加算） （Excel 15.0KB）
  ■地域密着型通所介護
• （加算別添3-4）各種加算体制届出書（個別機能訓練加算、栄養アセスメント・栄養改善体制、口腔機能向上加算） （Excel 14.2KB）
  ■認知症対応型通所介護　
• （加算別添4-1）各種加算体制届出書（栄養アセスメント・栄養改善体制、口腔機能向上加算） （Excel 13.9KB）
  ■通所介護相当サービス