介護保険事業 指定申請書などの様式

申請書・届出書・添付書類など

指定、更新、廃止・休止、変更、再開等

介護保険法施行規則において厚生労働大臣が定める様式です。本様式での手続きをお願いします。

• 様式第二号（一）～（五）・付表第二号（一）～（十二） （Excel 316.3KB）
  地域密着・居宅介護支援・介護予防支援事業者向け
• 様式第三号（一）～（五）・付表第三号（一）～（二） （Excel 132.2KB）
  総合事業事業者向け

指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト

• （別添）付表第二号（一）～（十二）関係 （Excel 240.2KB）
  地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援事業者向け
• （別添）付表第三号（一）（二）関係 （Excel 41.7KB）

標準様式（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援事業者向け）

• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） （Excel 137.7KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） （Excel 240.3KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 173.9KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 173.6KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 154.1KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 248.2KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 147.9KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 175.1KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 239.5KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） （Excel 227.3KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） （Excel 81.1KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（その他サービス） （Excel 132.4KB）
• 標準様式2　管理者経歴書 （Excel 15.1KB）
• 標準様式3　平面図（参考） （Excel 10.8KB）
• 標準様式4　設備等一覧表 （Excel 11.3KB）
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 9.7KB）
• 標準様式6　誓約書 （Excel 21.4KB）
• 標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 9.3KB）

標準様式（総合事業事業者向け）

• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） （Excel 86.6KB）
• 標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） （Excel 238.8KB）
• 標準様式2　平面図（参考） （Excel 10.4KB）
• 標準様式3　設備等一覧表 （Excel 11.3KB）
• 標準様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置 （Excel 9.6KB）
• 標準様式5　誓約書 （Excel 13.3KB）

加算・減算の届出（体制届出）

提出には「届出書」と「体制等状況一覧表」をセットで提出してください。

組み合わせ例

• 総合事業
  別紙50と別紙1-4（その他取得加算に応じた別紙）
• 地域密着型サービス
  別紙3-2と別紙1-3（その他取得加算に応じた別紙）
• 居宅介護支援事業
  別紙3-2と別紙1-1（その他取得加算に応じた別紙）

• 体制に関する届出（R7年4月～） （Excel 2.3MB）
• 体制に関する届出（R7年8月～） （Excel 2.3MB）