申請書ダウンロード（保険年金課）

PDFデータ

国民健康保険

• (1)健康保険（共済組合）取得／喪失　連絡票 （PDF 284.4KB）
• (2)委任状（国民健康保険用） （PDF 111.4KB）
• (3)国民健康保険被保険者証再交付申請書 （PDF 72.0KB）
• (4)国民健康保険療養費支給申請書 （PDF 100.4KB）
• (5)国民健康保険限度額適用・標準負担額認定申請書 （PDF 74.7KB）
• (6)国民健康保険高額療養費支給申請書 （PDF 185.1KB）
• (7)国民健康保険出産育児一時金支給申請書 （PDF 92.8KB）
• (8)国民健康保険葬祭費支給申請書 （PDF 73.2KB）

福祉医療

• (1-1)子ども医療費受給者証交付申請書 （PDF 86.4KB）
• (1-1)承諾書 ※子ども医療費受給者証交付申請書用 （PDF 58.5KB）
• (1-2)子ども医療費受給資格変更届 （PDF 96.4KB）
• (1-3)子ども医療費支給申請書 （PDF 120.0KB）
• (1-4)子ども医療費受給者証再交付申請書 （PDF 67.6KB）
• (2-2)障害者医療費受給資格変更届 （PDF 95.5KB）
• (2-3)障害者医療費支給申請書 （PDF 115.7KB）
• (2-4)障害者医療費受給者証再交付申請書 （PDF 63.7KB）
• (3-2)母子父子家庭医療費受給資格変更届 （PDF 93.7KB）
• (3-3)母子父子家庭医療費支給申請書 （PDF 116.7KB）
• (3-4)母子父子家庭医療費受給者証再交付申請書 （PDF 65.6KB）
• (4-2)精神障害者医療費受給資格変更届 （PDF 96.6KB）
• (4-3)精神障害者医療費支給申請書 （PDF 119.7KB）
• (4-4)精神障害者医療費受給者証再交付申請書 （PDF 69.0KB）
• (5-2)後期高齢者福祉医療費受給資格変更届 （PDF 94.4KB）
• (5-3)後期高齢者福祉医療費支給申請書 （PDF 112.2KB）
• (5-4)後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書 （PDF 65.2KB）
• (6)委任状（福祉医療用） （PDF 152.2KB）

オンライン申請について

以下の福祉医療費に係る申請については、オンライン申請が可能です。

申請には、申請者のマイナンバーカードによる電子署名や、対象者の保険証の画像データの添付が必要となる場合があります。

• （1-a）子ども医療費受給者証交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （1-b）子ども医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （1-c）子ども医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （2-a）障害者医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （2-b）障害者医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （3-a）母子父子家庭医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （3-b）母子父子家庭医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （4-a）精神障害者医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （4-b）精神障害者医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （5-a）後期高齢者福祉医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （5-b）後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）

後期高齢者医療

（3）後期高齢者医療 高額療養費支給申請書
（4）後期高齢者医療 療養費支給申請書
（5-1）後期高齢者医療 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

　以上の後期高齢者医療の申請書はマイナンバーによる公金受取口座を利用できるようになりましたが、以下の点に注意してご使用ください。（詳しくは各申請書のPDFデータにある記載例をご覧ください。）

1.公金受取口座の確認に1週間程度かかります。確認の結果登録が無い場合は、申請書をお返ししますので、再度申請が必要です。※個人番号は確認できないように塗りつぶしてお返しします。ご了承ください。

2.取得した公金受取口座と申請書に記載された口座が異なる場合は公金受取口座を優先します。

3.高額療養費の2回目以降の支給は、申請を要しませんが初回に確認した公金受取口座を変更（抹消含む。）した場合も、変更した情報がわからないため、初回に確認した公金受取口座に振り込まれます。新たに振込先口座の変更を希望する場合は、再度申請が必要です。

申請様式

• (1)委任状（後期高齢者医療用_記入例あり） （PDF 259.7KB）
• (2)後期高齢者医療　送付先（変更/変更解除）申請書（記入例あり） （PDF 228.1KB）
• (3)後期高齢者医療　高額療養費支給申請書（記入例あり） （PDF 262.5KB）
• (4)後期高齢者医療　療養費支給申請書（記入例あり） （PDF 415.9KB）
• (5-1)後期高齢者医療　高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（記入例あり） （PDF 357.5KB）
• (5-2)誓約書 ※後期高齢者　高額介護合算用（記入例あり） （PDF 105.8KB）

Word・Excelデータ

国民健康保険

• (2)委任状（国民健康保険用） （Word 35.5KB）
• (3)国民健康保険被保険者証再交付申請書 （Word 45.0KB）
• (4)国民健康保険療養費支給申請書 （Word 20.8KB）
• (5)国民健康保険限度額適用・標準負担額認定申請書 （Word 54.5KB）
• (6)国民健康保険高額療養費支給申請書 （Excel 26.8KB）
• (7)国民健康保険出産育児一時金支給申請書 （Word 20.5KB）
• (8)国民健康保険葬祭費支給申請書 （Word 17.7KB）

福祉医療

• (1-1)子ども医療費受給者証交付申請書 （Word 20.0KB）
• (1-1)承諾書 ※子ども医療費受給者証交付申請書用 （Excel 17.8KB）
• (1-2)子ども医療費受給資格変更届 （Word 17.7KB）
• (1-3)子ども医療費支給申請書 （Word 21.6KB）
• (1-4)子ども医療費受給者証再交付申請書 （Word 17.8KB）
• (2-2)障害者医療費受給資格変更届 （Word 20.5KB）
• (2-3)障害者医療費支給申請書 （Word 20.9KB）
• (2-4)障害者医療費受給者証再交付申請書 （Word 17.5KB）
• (3-2)母子父子家庭医療費受給資格変更届 （Word 20.4KB）
• (3-3)母子父子家庭医療費支給申請書 （Word 19.4KB）
• (3-4)母子父子家庭医療費受給者証再交付申請書 （Word 17.6KB）
• (4-2)精神障害者医療費受給資格変更届 （Word 17.9KB）
• (4-3)精神障害者医療費支給申請書 （Word 18.4KB）
• (4-4)精神障害者医療費受給者証再交付申請書 （Word 17.7KB）
• (5-2)後期高齢者福祉医療費受給資格変更届 （Word 18.1KB）
• (5-3)後期高齢者福祉医療費支給申請書 （Word 19.1KB）
• (5-4)後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請書 （Word 17.4KB）
• (6)委任状（福祉医療用） （Word 23.6KB）

オンライン申請について

以下の福祉医療費に係る申請については、オンライン申請が可能です。

申請には、申請者のマイナンバーカードによる電子署名や、対象者の保険証の画像データの添付が必要となる場合があります。

• （1-a）子ども医療費受給者証交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （1-b）子ども医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （1-c）子ども医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （2-a）障害者医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （2-b）障害者医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （3-a）母子父子家庭医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （3-b）母子父子家庭医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （4-a）精神障害者医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （4-b）精神障害者医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （5-a）後期高齢者福祉医療費受給資格変更届（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）
• （5-b）後期高齢者福祉医療費受給者証再交付申請（あいち電子申請・届出システム）（外部リンク）

後期高齢者医療

（3）後期高齢者医療 高額療養費支給申請書
（4）後期高齢者医療 療養費支給申請書
（5-1）後期高齢者医療 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

　以上の後期高齢者の申請書はマイナンバーによる公金受取口座を利用できるようになりましたが、以下の点に注意してご使用ください。（詳しくは各申請書のPDFデータにある記載例をご覧ください。）

1.公金受取口座の確認に1週間程度かかります。確認の結果登録が無い場合は、申請書をお返ししますので、再度申請が必要です。※個人番号は確認できないように塗りつぶしてお返しします。ご了承ください。

2.取得した公金受取口座と申請書に記載された口座が異なる場合は公金受取口座を優先します。

3.高額療養費の2回目以降の支給は、申請を要しませんが初回に確認した公金受取口座を変更（抹消含む。）した場合も、変更した情報がわからないため、初回に確認した公金受取口座に振り込まれます。新たに振込先口座の変更を希望する場合は、再度申請が必要です。

申請様式

• (1)委任状（後期高齢者医療用） （Word 17.2KB）
• (2)後期高齢者医療　送付先（変更/変更解除）申請書 （Word 21.2KB）
• (3)後期高齢者医療　高額療養費支給申請書 （Excel 16.6KB）
• (4)後期高齢者医療　療養費支給申請書 （Word 25.6KB）
• (5-1)後期高齢者医療　高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （Excel 58.7KB）
• (5-2)誓約書 ※後期高齢者　高額介護合算用 （Word 14.9KB）