申請書ダウンロード（高齢者支援課）

介護認定に関する様式

• (1) 介護保険　要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書（令和4年7月改正） （Word 38.9KB）
• (2) 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書（令和4年7月改正） （Word 34.4KB）
• (3) 介護保険　要介護認定申請等取下届 （Word 25.0KB）
• (4) 要介護認定等の資料提供申請書 （Word 19.0KB）
  必ず両面で印刷してください。
  郵送による返送を希望する場合
  ・最下段の「申請者記入欄」は「受領日」以外すべて記入してください。
  ・切手（返信の重量分）を貼った返信用封筒を同封してください。
• ※要介護認定等の資料提供申請書（PDF) （PDF 131.2KB）
  (4) 要介護認定等の資料提供申請書下部の「本人同意欄」が出力時に表示が消える場合がありますので、その際はこちらのPDFをご利用ください。

給付に関する様式

• (1) 介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 19.7KB）
• (2) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 32.8KB）
• (3) 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （Excel 27.0KB）
• (4) 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） （Excel 25.4KB）
• (5) 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （Excel 45.1KB）
• (6) 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修完了書（償還払い用） （Excel 24.3KB）
• (7) 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費承認申請書（受領委任払い用） （Excel 29.1KB）
• (8) 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・委任状（受領委任払い用） （Excel 28.1KB）
• (9) 介護保険　住宅改修承諾書 （Excel 14.3KB）
• (10) 介護保険　負担限度額認定申請書（令和4年10月改正） （Word 26.0KB）
  ※世帯全員が住民税非課税の方が対象です。

受領委任払い登録に関する様式

• (1) 介護保険　福祉用具購入費受領委任払いに係る誓約書 （Word 18.8KB）
• (2) 介護保険　福祉用具購入費受領委任払い取扱届出書 （Word 20.1KB）
• (3) 介護保険　住宅改修費の受領委任払いに係る誓約書 （Word 18.8KB）
• (4) 介護保険　住宅改修費受領委任払い取扱届出書 （Word 20.5KB）

資格に関する様式

• (1) 介護保険　被保険者証等再交付申請書（令和4年10月改正） （Word 22.6KB）
• (2) 介護保険　送付先（指定・変更・廃止）申請書 （Excel 14.8KB）
• (3) 委任状（介護保険用） （Word 20.4KB）
  　介護保険に関する手続用
  　※介護保険送付先申請や介護保険被保険者証再交付申請などの手続きにご利用ください。
• (4) 委任状（後期高齢者医療送付先及び介護保険用） （Word 20.6KB）
  　介護保険に関する手続きと同時に「後期高齢者医療用の送付先申請」をされる場合のみ、
  　こちらをご利用ください。
  　※後期高齢者医療用の送付先申請書は、【保険年金課】のページ（ページ番号1001342）の
  【福祉医療・後期高齢者医療】の「後期高齢者医療　送付先（変更/変更解除）申請書」をご利
  　用ください。